2018年6月3日日曜日

捻挫後の歩行時の痛み…足首の症例報告

こんばんは、坂田です。

今回の症例報告はまたまた足首についてです。

◆対象:社会人 女性(20代)
◆主訴:歩いていて踵を地面につくときに足首の前が痛い。
    しゃがむと同部位が痛い。

というものでした。
歩様は地面を蹴るというより、
足を前に振り出して重心を前に移し地面に踵を突き刺すような感じ。
つまり踵接地が強くドンドンと歩くイメージです。

この時もうひとつ、踵接地のときに健側に比べ足趾が背屈しているのが
気になったので情報として覚えておくようにしました。

過去に内反捻挫を数度受傷しており、
靭帯断裂まではいかないものの部分断裂をしていたようで
可動域は過度に内返しします。
その他はどの方向も健患比に大きな差はありませんでした。

圧痛は前距腓靭帯のあたりからつま先側に3㎝程ありました。
脛骨と腓骨の間の開きはありませんでした。

次にざっくりと全身の筋の状態を評価します。
いつも通り足裏や下腿の筋のテンションから確認すると
患側だけ底屈筋群が緩い感じがしました。
同様にアキレス腱も明らかなゆるさがありました。

ハムストリングスや大腿前面、
上半身などは下腿ほど健側との差はないので、
頭頚部や腰椎の歪みによる神経圧迫の影響は少なく(※ないわけでない)、
膝周囲の神経圧迫か下腿の筋の癒着などの問題と考えます。

底屈筋群と足底の筋がゆるく、
背屈筋群と腓骨筋群のテンションは正常に近かったので
坐骨神経が総腓骨神経と脛骨神経に分岐してから
膝窩あたりで圧迫されている可能性が濃厚になります。


腓腹筋のテンションも低かったのでかなり場所は限定できます。
膝窩周辺の癒着を探しはがしてやると底屈筋群は戻るのですが、
いまいち戻りきらないのでさらに探すと、
前脛骨筋のテンションも低くなっていました。

その代償で趾伸筋と長母趾伸筋が過緊張となり、
またその過緊張の相反神経抑制で
長母趾屈筋や長趾屈筋の働きが低下していたのです。
だから歩行で患側の足趾背屈が目立っていたということになります。

前脛骨筋の癒着をはがし、過緊張をとると底屈側もテンションがでてきました。
長母趾屈筋が足関節に与える影響については以前書いた通りですね。

この状態で歩行は問題ありませんでしたが、
しゃがんだ際に違和感があたので再度圧痛部位を確認すると
単に骨に癒着している感じだったのでそれをはがしすべて終了。

ただし、靭帯周囲の癒着を剥がす場合は
損傷してからの期間を考慮しないといけません。
できれば靭帯の治癒過程とその期間を理解していることが望ましいかと。

今回は膝窩部の癒着による神経圧迫が原因で底屈筋群が機能低下した為、
距骨が前方にずれたままの状態で背屈(しゃがむ)したり
踵接地(さらなる距骨の前方移動)していました。
それにより前距腓靭帯周囲の癒着か所に引っ張られるストレスがかかって
痛みが出ていた。という感じとなりました。


★大切なこと★
硬いとこより機能低下していることに目を向ける。
機能低下している理由を探す。
その理由の理由を追っていく。
理由の根拠が触診やMMTなどでしっかり評価されていること。


以上、ありがとうございました。




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